‘Het was Zorgverzekeraars Nederland (ZN) die het probleem van de variatie in nastaarbehandelingen voor het eerst aankaartte. Dat gebeurde tijdens het jaarlijkse overleg in het kader van de Transparantiekalender. Bij dit overleg bespreken de vertegenwoordigers van diverse partijen, zoals het NOG, ZN, NVZ, FMS, NFU en Patiëntenfederatie Nederland, hoe het ervoor staat met de oogheelkundige zorg in Nederland’, vertelt Reus, die het NOG vertegenwoordigt in dit overleg. ‘ZN merkte toen op dat er uit de declaraties blijkt dat in sommige instellingen slechts 1 procent van alle patiënten binnen een jaar een nastaarbehandeling krijgt, terwijl dit in andere instellingen oploopt tot wel 15 procent. Oftewel: het aantal nastaarbehandelingen in Nederlandse behandelcentra varieert van 1 op de 100 tot bijna 1 op de 6 patiënten. Een fors verschil. De logische vraag van ZN aan de beroepsgroep was dan ook: “Hoe komt dat?”’
Patiëntenmix
Bij de zoektocht naar een antwoord dook Reus allereerst in de grote berg met declaratiedata van ziektekostenverzekeraars die beheerd wordt door Vektis. ‘Dat klinkt trouwens gemakkelijker dan het is. De declaratiedata van de zorgverzekeraars zijn niet openbaar. Je krijgt daarom niet zomaar toestemming van Vektis om voor je onderzoek in de declaratiedata te gaan grasduinen. Enfin, met de goedkeuring van ZN mochten we de geanonimiseerde declaraties over de nastaarbehandelingen uiteindelijk onder supervisie ter plaatse inzien en analyseren.’ Bij die analyses keek Reus om te beginnen naar verschillen in de patiëntenmix. ‘Bekend is dat nastaar relatief vaker voorkomt bij jonge patiënten dan bij oudere patiënten. Ook diabetes of andere comorbiditeiten zijn risicofactoren. Gecorrigeerd voor deze variabelen vertoonden de nastaarpercentages van de behandelcentra echter nog steeds aanzienlijke onderlinge verschillen*. De verschillen waren bovendien constant in de tijd. Wie in het ene jaar hoog scoorde, deed dat in het jaar erop of ervoor ook.’
* In verband met de toekomstige wetenschappelijke publicatie kunnen in dit artikel geen exacte cijfers worden genoemd.
Optimale behandeling
Verschillen in patiëntenmix verklaren de verschillen in nastaarpercentages dus niet. ‘Uit de wetenschappelijke literatuur zijn er aanwijzingen dat verschillen in gebruikte materialen en technieken mogelijk het risico op nastaar kunnen beïnvloeden. Denk hierbij aan het type kunstlens en het wel of niet poetsen van het lenszakje. Bij een beperkt aantal centra, enkele met een hoog percentage nastaar en enkele met een laag percentage nastaar, hebben we via vragenlijsten verder uitvraag gedaan naar deze factoren. Daarbij zagen we inderdaad een verband tussen het gebruikte type kunstlens, hydrofiel versus hydrofoob, en het percentage nastaar. Waarbij hydrofiele kunstlenzen geassocieerd zijn met meer nastaar. Maar of dit een causaal verband is, kunnen we op grond van de huidige data niet met zekerheid zeggen. Dat vergt breder en vooral prospectief onderzoek.’ Ook kan het zo zijn dat sommige centra eerder overgaan tot een nastaarbehandeling dan andere centra, stelt Reus. ‘In principe stellen oogartsen de indicatie voor nastaar op basis van de klachten van patiënten en het oogheelkundig onderzoek. In de praktijk is er dan altijd enige variatie in het beleid hierop.
Bijvoorbeeld in de opvatting of je nastaar zo vroeg mogelijk moet behandelen of dat je de behandeling zo lang mogelijk moet uitstellen. Opvallend was dat zowel de oogartsen in de centra met een laag percentage nastaarbehandelingen als de oogartsen in de centra met een hoog percentage nastaarbehandelingen van mening waren dat de patiënt bij hen optimaal werd behandeld.’
Zinnig en zuinig
Is het eigenlijk een probleem dat er sprake is van een forse variatie in het percentage nastaarbehandelingen tussen centra? Reus: ‘Dat ligt er maar net aan hoe je er tegenaan kijkt. Op zich is de nastaarbehandeling een relatief simpele poliklinische ingreep die voor de patiënt eenmalig en niet erg belastend is. Maar je wilt natuurlijk graag begrijpen waardoor de ingreep in het ene centrum veel vaker wordt uitgevoerd dan in het andere centrum. Want er zit ook een financiële kant aan de zaak. Een ingreep moet dus niet zonder medische reden worden uitgevoerd. Het is mijns inziens daarom zinvol om verder onderzoek te doen naar de oorzaak van de praktijkvariatie en op grond van de uitkomsten met elkaar te overleggen of, en zo ja hoe we de praktijkvariatie kunnen verkleinen. Hierbij zouden we wel eens op lastige afwegingen kunnen uitkomen. Want stel dat het gebruik van de hydrofiele kunstlens een belangrijke oorzaak is van de praktijkvariatie, dan zou je kunnen aanbevelen om over te stappen op de hydrofobe kunstlens. Maar die is duurder. Dus of je daarmee uiteindelijk de zorg goedkoper maakt, is maar de vraag.’
Rol zorgverzekeraars
Een andere vraag is wie het voortouw zou moeten nemen bij het terugdringen van de praktijkvariatie. Is dat primair een taak voor de beroepsgroep of voor de zorgverzekeraar? ZN stelt: ‘Zorgverzekeraars hebben een beperkte rol bij het verminderen van praktijkvariatie; die rol heeft de beroepsgroep vooral zelf. Praktijkvariatie moet je duiden door vragen te stellen als: wat veroorzaakt de variatie? Is de variatie beïnvloedbaar door de behandelaar? Levert de variatie ongelijke kansen op goede uitkomsten voor patiënten op? Dit zijn vragen die thuishoren bij de beroepsgroepen zelf. De beroepsgroepen hebben zowel de inhoudelijke kennis om praktijkvariatie te duiden en verbeteracties te formuleren, als het netwerk om verbeteracties uit te rollen. Zorgverzekeraars zijn soms, zoals bij de nastaarbehandeling, betrokken bij het onderzoek naar praktijkvariatie doordat ze de benodigde data, in de vorm van declaraties, hebben. Ook is het zo dat zorgverzekeraars verbeteracties van de beroepsgroep versterken. Dat kan soms wel, maar soms niet. Zorgverzekeraars kunnen bijvoorbeeld wel sturen op het volume, maar niet op het type kunstlens dat wordt gebruikt bij een staaroperatie. Dat laatste is een beroepsinhoudelijke keuze die de behandelaar moet maken. Daar bemoeit de zorgverzekeraar zich niet mee.’
Op de vingers tikken
Reus is het hiermee maar ten dele eens. ‘Het zoeken naar de oorzaken van praktijkvariatie en mogelijkheden om ongewenste praktijkvariatie te verkleinen is inderdaad primair de taak van de beroepsgroep. Ik verwacht dat het verspreiden van de resultaten van ons onderzoek zal leiden tot zelfreflectie in de beroepsgroep ten aanzien van het eigen handelen en daardoor een afname van de praktijkvariatie. Het is echter, mijns inziens, niet de taak van de beroepsgroep om specifieke centra op de vingers te tikken vanwege een hoog percentage nastaarbehandelingen. Dat is iets voor de zorgverzekeraars. Zij hebben immers de wettelijke taak het volume en de kwaliteit van de zorg te bewaken. Ik verwacht daarom dat de zorgverzekeraar deze zaken tijdens de contractbesprekingen met een centrum aankaart. Overigens hebben we dus als beroepsgroep zelf weinig zicht op de praktijkvariatie. Doordat het medisch gezien niet zo’n belangrijke uitkomstmaat is, is het percentage nastaarbehandelingen bijvoorbeeld geen indicator in de kwaliteitsregistratie, noch in de cataractregistratie.’
Zelf kijken
ZN benadrukt dat zorgverzekeraars een eigen verantwoordelijkheid hebben bij praktijkvariatie. Directeur Zorg Wout Adema licht toe: ‘Zorgverzekeraars hebben een taak om doelmatig zorg in te kopen. Daarvoor hebben we richtlijnen, maken we afspraken met zorgaanbieders en doen we ook zelf aan data-analyses en materiële controles. Ook is het goed om te weten dat er naast data van zorgverzekeraars ook andere bronnen zijn waaruit praktijkvariatie geconstateerd kan worden.
Zoals de Transparantiekalender, het programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik en het programma Uitkomstgerichte Zorg. We vragen de beroepsgroepen om vooral zelf naar de data te kijken die daaruit voortkomen en die te duiden. Daar waar dit proces traag gaat, proberen we versnelling aan te brengen.’
Beeld: Nadine van den BergDr. N.J. Reus is oogarts in Amphia in Breda en bestuurslid van de European Society of Cataract & Refractive Surgeons. Hij geeft in binnen- en buitenland onderwijs aan oogartsen over cataractoperaties en doet wetenschappelijk onderzoek naar onder andere patiëntgerapporteerde kwaliteit van cataractoperaties.
Beeld:ZNW.J. Adema is directeur Zorg bij brancheorganisatie ZN. Hij werkte eerder onder andere als directeur Zorginkoop bij Achmea en als bestuurder bij het St Jansdal in Harderwijk en het St Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein/Utrecht.