Al sinds de zomer is er een tekort aan verteporfine, en waarschijnlijk is het medicijn pas in het eerste kwartaal van 2022 weer beschikbaar. ‘Een deel van de 700 patiënten die afhankelijk zijn van verteporfine loopt onomkeerbare gezichtsschade op’, zegt oogarts prof. dr. Reinier Schlingemann.
Geneesmiddelentekorten zijn een terugkerend probleem; denk bijvoorbeeld aan de NSAID-oogdruppels en de oogzalf aciclovir waar de afgelopen jaren ook een tekort aan was. In 2020 werden door apothekersorganisatie KNMP 1480 tekorten geteld, tegen 1492 in 2019 en 769 in 2018.
Produceren op eigen bodem
Het aantal geneesmiddelentekorten is sinds 2018 dus verdubbeld. En het is een complex probleem, stelt Belinda van de Lagemaat van de Federatie Medisch Specialisten (FMS). Zij zit in de werkgroep Geneesmiddelentekorten, met daarin apothekers, artsen en vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen, farmaceutische bedrijven, groothandels, zorgverzekeraars en het ministerie van VWS. ‘Een vertraging van productie kan al ontstaan als één machine niet meer aan kwaliteitsnormen voldoet. Ook een tekort aan grondstoffen is een belangrijke oorzaak.’
Voor de productie van geneesmiddelen moet Nederland vooral op China en India rekenen. Deze landen produceren gezamenlijk 80 procent van alle farmaceutische ingrediënten. Daarnaast wordt 40 procent van de in Europa verkochte medicijnen volledig in China of India gemaakt. De productie van geneesmiddelen gaat hier op een enorme schaal, weet ook ziekenhuisapotheker en klinisch farmacoloog dr. Bart Jacobs van het Amsterdam UMC. ‘Sommige fabrieken in China produceren maar enkele grondstoffen en hebben meer dan duizend werknemers. Ze kunnen voortborduren op jarenlang opgebouwde kennis.’
Jacobs betwijfelt of Nederlandse grondstofbedrijven groot genoeg zijn om op korte termijn op te schalen. ‘En je wilt het liefst zo efficiënt mogelijk produceren om de effecten op het milieu – denk aan vrijkomende restproducten en het gebruik van energie – zo laag mogelijk te houden. Daarvoor moet je verder kijken dan de Nederlandse grenzen. Landen als Frankrijk, Duitsland, Spanje en Zwitserland hebben bijvoorbeeld meer grote farmaceutische bedrijven binnen hun grenzen.’
Aanhaken bij de EU
Op politiek niveau worden ook oplossingen gezocht voor het toenemend aantal medicijntekorten. Het Nederlandse ministerie wil vooral aanhaken bij Europese initiatieven. Zo nam het Europees Parlement in juli 2020 een resolutie aan om medicijnen beter beschikbaar te maken voor inwoners van de EU. Voor producenten van geneesmiddelen moet het aantrekkelijker worden zich in de EU te vestigen. Maar voor de EU is het lastig concurreren met landen als China en India, waar bedrijven de afgelopen jaren juist naartoe zijn gegaan vanwege lage lonen, weet Jacobs. ‘Wordt de prijs van een in de EU gemaakt medicijn hoger dan een effectief alternatief uit een ander land, en zo ja, wie betaalt het prijsverschil? Dat is een ingewikkelde vraag.’
Belangrijk is vooral het in kaart brengen van medicijnen die zeldzaam zijn en de impact van mogelijke tekorten, vindt Jacobs. ‘Als je dat weet, dan kun je bepalen in welke middelen je extra wilt investeren, met meer productie of verhoogde eigen productie. En zo’n investering in verteporfine zou zeker gerechtvaardigd kunnen zijn. Weliswaar moet je heel zorgvuldig naar het totale financiële plaatje kijken. Een injectieflacon van 15 milligram poeder kost nu iets meer dan 1.200 euro. Stel dat je de werkzame stof verteporfine en het steriele eindproduct zelf gaat maken, en de prijs komt neer op 2.000 euro. Voordat dat het gebruikt kan worden, kan de fabrikant die het voor 1.200 euro aanbiedt misschien alweer leveren. Wil de zorgverzekeraar dan nog wel het product van 2.000 euro vergoeden of vergoedt het alleen het product van 1.200 euro?’
Andere oplossingen
‘Ook met meer eigen productie en een ander inkoopbeleid blijven geneesmiddelentekorten een complex probleem’, zegt Van de Lagemaat. De werkgroep Geneesmiddelentekorten heeft diverse maatregelen uitgewerkt om zorgvuldig en snel te kunnen handelen bij een geneesmiddelentekort.
Een van de initiatieven is het Meldpunt Geneesmiddelentekorten en -defecten. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) coördineren dit meldpunt sinds 2017. Volgens de Geneesmiddelenwet moet een fabrikant die de handel in een geneesmiddel moet stopzetten of onderbreken dit uiterlijk 2 maanden van tevoren aangeven. Ook kwaliteitsdefecten en een reducering in voorraad moeten gemeld worden.
Bij een verwacht geneesmiddelentekort kan vervolgens hetzelfde geneesmiddel of een alternatief uit een ander land worden geïmporteerd. Voor 1 januari 2018 moesten artsen voor iedere patiënt die geraakt zou worden door het tekort een verzoek indienen voor de import van een (alternatief) middel. Sindsdien kan de IGJ een algemene toestemming geven als het middel tijdelijk niet in Nederland beschikbaar is, zoals gebeurde bij een tekort aan de oogzalf aciclovir.
Verder kijkt het ministerie van VWS met veldpartijen of een voorraad van bijvoorbeeld 5 maanden van alle geneesmiddelen kan worden opgebouwd. Hoeveel zo’n ‘ijzeren voorraad’ kost en wat er aan administratie nodig is wordt onderzocht in een pilot. Daarover wordt op EU-niveau verder overlegd. De Europese Commissie wil voorkomen dat landen zoveel voorraad opbouwen, dat andere EU-lidstaten een tekort krijgen.
Beeld: CBG. Beeldbewerking: def.ZO INGRIJPEND IS HET VERTEPORFINE-TEKORT
Zou focale conventionele lasertherapie, gebruikmakend van een argonlaser, een voldoende effectief alternatief kunnen zijn voor de ongeveer 700 patiënten die jaarlijks met verteporfine worden behandeld? Reinier Schlingemann, oogarts in het Amsterdam UMC en voorzitter van de NOG-werkgroep Medische Retina, denkt van niet.
‘Verteporfine is nodig voor fotodynamische therapie (PDT) en meerdere onderzoeken tonen aan dat PDT bij drie patiëntengroepen meer visuswinst geeft dan therapie met een argonlaser.’ Schlingemann doelt onder meer op de ongeveer 500 tot 600 gevallen van chronische centrale sereuze chorioretinopathie (CSC) en een bedreigd gezichtsvermogen die zich jaarlijks voordoen in Nederland. ‘Bekend is dat behandeling met conventionele lasertherapie bij CSC soms het vocht doet afnemen en ook andere klachten verminderen, maar daar is slechts empirisch bewijs voor. Daar staat tegenover dat studies van hoge kwaliteit hebben aangetoond dat behandelen met PDT in minstens 70 procent van de gevallen leidt tot complete resorptie van subretinaal vocht, verbetering van de retinale anatomie, stijging van de visus en verbetering van de retinale sensitiviteit. ’ Voor mensen met choroidea-hemangioom met submaculair vocht is er helemaal geen alternatief.
Bij de derde indicatie, polypoïdale choroïdale vasculopathie, kan 4-wekelijkse behandeling met anti-VEGF-injecties soms uitkomst bieden. Een kleine afwijking die buiten de fovea zit is bij deze aandoening wél toegankelijk voor een argonlaser, maar dat is al de standaard. Daarmee is het dus geen oplossing voor de gehele patiëntengroep, benadrukt Schlingemann. ‘Niet alle 700 patiënten zullen zonder verteporfine slechtziend worden, maar een deel zal schade oplopen die niet meer terug te draaien is.’
De Werkgroep Medische Retina stelde een protocol op voor triage van patiënten met PDT ten tijde van schaarste van verteporfine. Dit protocol is te vinden op de website van het NOG.
Beeld: Elmer BetsDr. B.A.W. Jacobs is ziekenhuisapotheker en klinisch farmacoloog bij het Amsterdam UMC. Hij is betrokken bij Medicijn voor de Maatschappij, een platform voor betaalbare medicijnen voor zeldzame ziekten en de blijvende beschikbaarheid van deze medicijnen.
Beeld: FMSB.W.H. van de Lagemaat is senior adviseur bij de FMS. Ze vertegenwoordigt de FMS in de Werkgroep Geneesmiddelentekorten.
Beeld: Gilissen FotografieProf. dr. R.O. Schlingemann is oogarts bij het Amsterdam UMC en voorzitter van de Werkgroep Medische Retina van het NOG.