‘Vroege inzet biological geeft vaak goed herstel en behoud van visus’

Beeld: iStock

De chronische aandoening uveïtis is vaak een gevolg van ontregeling van het immuunsysteem, bijvoorbeeld vanwege een auto-immuunziekte. De behandeling van ernstige vormen van niet-infectieuze uveïtis is veelal gestoeld op de behandeling van reumatologische aandoeningen: systemische corticosteroïden in combinatie met steroïdsparende immunosuppressiva, de zogeheten disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD’s). Nadeel van corticosteroïden is het risico op cataract en glaucoom. Tot nu toe zijn er weinig trials gedaan naar effectiviteit van middelen specifiek tegen uveïtis.
De afgelopen decennia zijn biologicals (medicamenten van biologische oorsprong) ontwikkeld tegen aandoeningen die veroorzaakt worden door een ontregeld immuunsysteem, waaronder refractaire niet-infectieuze uveïtis. De Boer: ‘De eerste biologicals tegen auto-immuunziekten waren de TNF-remmers. Bij patiënten met bijvoorbeeld sarcoïdose of reumatoïde artritis én uveïtis werd een goed effect op de uveïtis waargenomen. Daarom zijn behandelaars meer dan 10 jaar geleden begonnen met TNF-remmers tegen uveïtis. Enkele jaren geleden is adalimumab als eerste TNF-remmer geregistreerd voor deze indicatie.’

Alert zijn

Gaandeweg bleken TNF-remmers ook minder gunstige effecten te hebben. Zo kan etanercept, een veelgebruikt middel bij reumatoïde artritis en jeugdreuma, bij reumapatiënten juist uveïtis induceren. ‘En dat gebeurt op een onverklaarbaar moment in het ziektebeloop’, aldus De Boer. ‘Behandelaars moeten daar dus alert op zijn. Bovendien zijn veel meer biologicals beschikbaar gekomen, zoals interleukineremmers en Ben T-celremmers. Van een aantal daarvan weten we dat die goed werken bij uveïtis. Vanwege deze nieuwe middelen en nieuwe kennis is de module in de richtlijn uitgebreid.’
Nadat het patent van adalimumab voor de behandeling van uveïtis in 2019 afliep, zijn al zes biosimilars van dit medicament op de markt gekomen. En er komen regelmatig nieuwe biologicals en biosimilars beschikbaar. ‘De behandelopties voor uveïtis nemen dus toe’, vertelt De Boer. ‘Er is echter nog nauwelijks informatie over de effectiviteit van nieuwe middelen. De ervaring leert dat biosimilars van infliximab over het algemeen bij uveïtis wel goed werken. We weten ook, uit eigen ervaring en uit de literatuur, dat IL-6-remmers effectief zijn. Daarom hebben we die in de richtlijnmodule naast de TNF-remmers opgenomen. Over andere middelen konden we nog geen uitspraak doen. Van rituximab is wel bekend dat het effectief is tegen scleritis.’

Eerder starten

Voorheen werden biologicals tegen uveïtis pas ingezet als de situatie ernstig was en andere behandelingen, zoals oogdruppels, een DMARD of prednison, weinig effectief waren. Maar dan is al veel schade aangericht en is vaak de visus bedreigd. Late inzet van een biological kan bovendien leiden tot slechts matig herstel. ‘Daarom is het beter om eerder te starten met een biological’, verklaart De Boer. ‘Vaak leidt dat tot beter herstel en behoud van de visus. En bij kinderen zien we dat zij veel minder vaak cataract en glaucoom ontwikkelen. In het verleden kwam dat veel vaker voor bij uveïtis vanwege het gebruik van oogdruppels met corticosteroïden.’
Behandeling met een biological wordt altijd opgestart samen met een reumatoloog of immunoloog. De behandeling kan in een perifeer ziekenhuis plaatsvinden in samenspraak met een academisch centrum.
Een nadeel van biologicals is dat het om systeemtherapie gaat. De patiënt kan deze zelf spuiten of moet regelmatig naar het ziekenhuis voor toediening per infuus. Vooral dat laatste kan belastend zijn voor de patiënt.
Een lastig punt voor behandelaars is dat sommige vormen van uveïtis, met name intermediaire uveïtis, een relatie hebben met multiple sclerose (MS). Gebruik van TNF-remmers kan MS verergeren of zelfs induceren. ‘Dat is een belangrijk aandachtspunt, dat niet bekend is vanuit de reumatologie. Bij risicopatiënten maken we nu voor de start van de therapie een MRI van de hersenen. Als daarop afwijkingen te zien zijn die op MS kunnen wijzen, dan kiezen we voor een ander middel.’

Screenen en monitoren

Vanwege de risico’s adviseert de richtlijnmodule bij behandeling met biologicals altijd een multidisciplinaire aanpak. Omdat TNF-remmers de afweer sterk verminderen, worden patiënten vooraf gescreend op infectieziekten, waaronder tuberculose en hepatitis B en C. Bovendien worden patiënten goed gemonitord op bijwerkingen. ‘Daarnaast gaan we na of een patiënt een maligniteit heeft gehad’, aldus De Boer. ‘Want door de onderdrukking van de afweer kan die recidiveren.’
Bij ongeveer een kwart van alle uveïtispatiënten is de uveïtis veroorzaakt door een infectie met bijvoorbeeld toxoplasma of het herpesvirus. Bij deze patiënten moet de infectie worden behandeld. ‘Want bij behandeling met een biological zou het virus of de parasiet in het oog vrij spel krijgen’, zegt De Boer. ‘Daarom moet de indicatie worden gesteld door een uveïtisspecialist of een oogarts die is aangesloten bij de NOG-werkgroep Uveïtis. Daarna kan die samen met een reumatoloog, immunoloog of longarts de behandeling starten en vervolgen.’
Momenteel zijn veel trials gaande met biologicals bij uveïtis. De Boer verwacht dat de komende tijd veel resultaten daarvan worden gepubliceerd. ‘Waarschijnlijk kunnen we de richtlijnmodule over 2 à 3 jaar opnieuw updaten.’

VOLGORDE VAN BIOLOGICALS 

Uveïtis

 TNF-α remmer: adalimumab of infliximab.

1. Interleukine-6 remmer: tocilizumab of sarilumab.

JIA-gerelateerde uveïtis

 TNF-α-remmer: adalimumab of infliximab.

1. Interleukine-6-remmer: tocilizumab.
2. T-celremmer: abatacept.

Scleritis

1. Anti-CD-20: rituximab.
2. TNF-α-remmer: adalimumab of infliximab.

Bovenstaande volgorde bij het gebruik van een biological heeft de voorkeur om een refractaire niet-infectieuze uveïtis en/of scleritis bij kinderen of volwassenen te behandelen. Bron: module over biologicals bij uveïtis uit NOG-richtlijn Uveïtis (24 september 2020).

ONDERZOEK NAAR DUUR BEHANDELING

‘Ook al gebruiken we deze middelen al meer dan 10 jaar, we weten nog steeds niet wanneer we de behandeling kunnen stoppen’, zegt De Boer. ‘Om het antwoord op deze vraag te onderzoeken, hebben we met alle uveïtisspecialisten in Nederland een onderzoekssubsidie aangevraagd bij ZonMw. De duur van de behandeling hangt nu af van de beginsituatie. Patiënten in een slecht stadium durven soms niet meer te stoppen. Anderen vinden de behandeling juist beperkend, omdat zij bijvoorbeeld minder kunnen reizen. De duur van behandeling wordt daarom afgestemd met de patiënt. Maar er is nog weinig over bekend over dit aspect.’

DO’S EN DON’TS

• Zet een biological na overleg met een uveïtisspecialist vroeg in het proces in, mede om de visus te behouden.
• Wacht niet met de inzet van een biological:
  - als een uveïtis niet snel reageert op conventionele behandeling of als die bijwerkingen geeft;
  - bij complicaties, bijvoorbeeld verhoogde oogdruk als gevolg van corticosteroïden.
• Ook bij scleritis die niet snel reageert op een steroïde of methotrexaat kan een biological worden ingezet.
• Sluit altijd eerst een infectie uit als oorzaak van uveïtis.
• Behandel uveïtis multidisciplinair.
• Geef de patiënt de gelegenheid om mee te beslissen over de behandeling.

Prof. dr. J.H. de Boer is oogarts in het UMC Utrecht en hoogleraar Oogheelkunde. Ze is NOG-bestuurslid, voorzitter van de NOG-commissie Kwaliteit en lid van de NOG-commissie Richtlijnen. Zij was voorzitter van de multidisciplinaire werkgroep die op 24 september 2020 de nieuwe module over biologicals bij uveïtis in de NOG-richtlijn Uveïtis publiceerde. De module staat op www.richtlijnendatabase.nl.