‘Als NOG zaten we natuurlijk niet zelf aan de knoppen; het beleid wordt grotendeels bepaald door de regering en het RIVM’, aldus Klevering. ‘Het belangrijkste dat we zeker in het begin konden doen was de schaarse informatie die beschikbaar was, zo helder en duidelijk mogelijk met de leden delen. Je wilt ervoor zorgen dat ze beschikken over de informatie die ze nodig hebben om in hun situatie de beste beslissingen te nemen. Daarbij zijn er natuurlijk altijd lokale en regionale verschillen: ziekenhuizen hebben hun eigen beleid en er bestonden grote verschillen in incidentie en impact tussen verschillende regio’s.’
Betrouwbare kennis
Het grootste probleem in het begin van de crisis was het ontbreken van betrouwbare kennis over dit nieuwe virus. Wat zijn de belangrijkste besmettingsroutes? Hoe relevant zijn de verschijnselen op het gebied van de oogheelkunde, zoals de conjunctivitis die soms wordt gezien? Klevering: ‘Iedereen kampte in het begin met dat probleem en nog steeds weten we natuurlijk veel niet. Gelukkig was er een grote bereidheid om informatie te delen. Binnen het NOG konden we voor specifieke deelonderwerpen terugvallen op onze deskundige werkgroepen en voor het algemenere beeld was vooral de FMS van groot belang. Niet alleen voor de informatievoorziening, maar ook om te zorgen dat onze stem gehoord werd waar dat nodig was.’
Algemene aanbevelingen
Op het moment van dit interview komt de reguliere, niet op COVID-19 gerichte gezondheidszorg geleidelijk weer op gang. Het streven is om de opgenomen COVID-19-patiënten zo goed mogelijk over het land te verdelen, met name de patiënten die intensieve zorg nodig hebben, zodat er een level playing field ontstaat. Klevering: ‘Dat lukt natuurlijk nooit helemaal, want mensen willen liefst dicht bij huis opgenomen zijn. Maar het komt erop neer dat in de meeste ziekenhuizen weer ruimte is voor het heropenen van poliklinieken en het hervatten van operaties. Wij kunnen alleen algemene aanbevelingen doen; iedereen moet voor zichzelf bepalen wat er lokaal mogelijk is, met de beschikbare persoonlijke beschermingsmiddelen en de onderlinge afspraken.’
Terugduwen
‘Hervatten’ betekent allereerst opnieuw bekijken welke patiënten nu als eerste aan de beurt zijn. Er is in de afgelopen weken immers veel zorg uitgesteld en dat geldt ook voor de oogheelkunde. ‘Bovendien hadden we al wachtlijsten voordat deze crisis uitbrak. De berg die we voor ons uit hebben geschoven, begint nu echt terug te duwen. Je kunt een afspraak één keer of twee keer uitstellen, maar op een gegeven ogenblik is verder uitstel niet langer verantwoord. In zekere zin is de triage in deze fase lastiger dan in het begin van de crisis. Als je afspreekt dat je alleen de acute zorg doet, is dat een helder criterium. Nu moet je bij elke patiënt de afweging maken of het verantwoord is om bijvoorbeeld een geplande halfjaarlijkse controle nog een half jaar uit te stellen. En dat is altijd een risico, want je hebt niet voor niets gekozen voor die frequentie van follow-up.’
Wanneer het virus in de komende tijd onverhoopt opnieuw de kop opsteekt, dan kan de oogheelkundige zorg hopelijk gespaard blijven. Klevering: ‘We zijn relatief onafhankelijk van de rest van het ziekenhuis, maken nauwelijks gebruik van verpleegbedden en doen het overgrote deel van het aanvullende onderzoek zelf.’
Gezondheidsschade
Het is volgens Klevering evident dat er gezondheidsschade ontstaat door uitstel van zorg tijdens deze crisis. Hoewel de acute oogheelkundige zorg en ook de oogheelkundige oncologie grotendeels door konden gaan, zeker in de regio’s die niet zo hard geraakt werden door de pandemie, is met name de zorg voor veelvoorkomende oogaandoeningen in het gedrang gekomen. Dat gebeurde zelfs waar de oogarts nog van alles probeerde te regelen om toch optimaal voor de patiënten te zorgen. ‘Neem bijvoorbeeld de intravitreale injecties bij patiënten met diabetische retinopathie of leeftijdsgebonden maculadegeneratie. Patiënten wilden liever niet naar het ziekenhuis komen, omdat zij dan in een regiotaxi moeten stappen met alle risico’s op besmetting van dien. We hebben aan de zorgverzekeraars gevraagd of ze tijdelijk individueel vervoer konden vergoeden, maar die stelden zich bijzonder formeel en onbuigzaam op. Het gaat hier om zeer grote aantallen mensen en we schatten dat 10 tot 30 procent van de intravitreale injecties niet heeft plaatsgevonden – dat levert onherroepelijk schade op. Schade aan de retina is in veel gevallen niet of slechts gedeeltelijk reversibel.’
NOG en FMS verwachten dat dit ook juridische consequenties kan hebben. Klevering: ‘Ik verwacht meer claims en juridische procedures en ik ben uitermate bezorgd over de mate van rugdekking die artsen straks krijgen van de overheid, inspecties en zorgverzekeraars. De FMS overlegt nu met IGJ, NVZ en zorgverzekeraars of er nadere afspraken kunnen worden gemaakt om zorgverleners en instellingen meer te beschermen vanwege de uitzonderlijke omstandigheden waarin nu gewerkt moet worden.’
JZOJP
De grote uitdaging voor oogartsen in de komende periode is het wegwerken van de nog verder gegroeide wachtlijsten. Volgens Klevering is een goede samenwerking en communicatie met de eerste lijn daarbij van cruciaal belang. ‘Huisartsen spelen een sleutelrol bij het beoordelen van de urgentie van een klacht. Daarvoor is het ontzettend belangrijk dat zij laagdrempelig met specialisten kunnen overleggen. Dat punt verdient zeker extra aandacht in deze tijd.’ Andere beroepsgroepen die de druk op de oogheelkundige zorg kunnen verlichten, zijn de optometristen. Kort voordat de COVID-19-pandemie uitbrak, werd er in het kader van de landelijke beweging Juiste Zorg Op de Juiste Plek (JZOJP) een gezamenlijk standpunt geschreven door het NOG in samenwerking met de Oogvereniging en de Optometristen Vereniging Nederland om te bevorderen dat laagcomplexe zorg door de optometrist wordt uitgevoerd, zodat de oogarts zich kan concentreren op de meer complexe oogheelkundige casuïstiek. Klevering: ‘Bij de beroepsbeoefenaren bestaat hierover al langer consensus. Op lokaal niveau zijn er ook al veel succesvolle voorbeelden van dit initiatief. Het probleem was tot dusver dat er nog geen landelijke, door de zorgverzekeraars erkende afspraken bestonden. Met dit gezamenlijk standpunt willen we landelijk afspraken maken en de pilotfase verlaten. Ik hoop dat de huidige crisis ertoe kan bijdragen dat we deze transitie van oogheelkundige zorg in versneld tempo kunnen uitvoeren. In de huidige fase van de crisis waar momenteel met name chronische oogpatiënten hard worden getroffen is dit een plan dat blindheid en slechtziendheid bij aanzienlijke aantallen patiënten kan voorkomen.’
Beeld: Gerard VerschootenProf. dr. B.J. Klevering is voorzitter van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG). Hij is oogarts, hoogleraar Oogheelkunde en hoofd van de afdeling Oogheelkunde van het Radboudumc in Nijmegen. Zijn aandachtsvelden zijn medische retina, vitreoretinale chirurgie, traanwegchirurgie en orbitapathologie.